Dane zgłaszającegopodopiecznyrodzicopiekun
Twoje imię:

Twoje nazwisko:

Adres zamieszkania:

Twój email:

Telefon kontaktowy:

PESEL:

Dowód osobisty:

Dane kandydata na podopiecznego
Imię (jeśli inne niż wyżej):

Nazwisko (jeśli inny niż wyżej):

Adres zamieszkania podopiecznego (jeśli inny niż wyżej):

Data urodzenia:

Opis problemu zdrowotnego:

Historia choroby wraz z opisem:

Cel gromadzenia środków pieniężnych:
Sprzęt specjalistyczny w tym: medyczny, rehabilitacyjny i ortopedycznyRehabilitacja w tym: zabiegi i turnusyLeczenie specjalistyczne w tym: leki, operacje, terapiePomoce naukowe, rozwój intelektualnyInne, jakie?
jakie?

Opis własny dotyczący podopiecznego – samopoczucie i aktualny stan zdrowia zgodny z własnym odczuciem, zainteresowania, pasje i marzenia, sukcesy, nawet te drobne; rzeczy, których chcieliby Państwo dokonać, a nie mogą z powodów finansowych, bo nie posiadają Państwo niezbędnego sprzętu do rehabilitacji lub wynika to z ograniczeń z powodu choroby lub obowiązujących przepisów; to, co dla Państwa ważne. Proszę też umotywować zasadność sfinansowania celu własnymi słowami. Po przeredagowaniu tekst zostanie umieszczony na stronach internetowych fundacji.

Czy podopieczny należy do innej Fundacji ?
TakNie
Zdjęcie podopiecznego (do 10 MB):

Akceptuję poniższą klauzule
Wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO, dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację „Pomóż i Ty” z siedzibą w Gdynia (81-535) przy ul. Płockiej 5A, w celu założenia subkonta. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią Klauzuli Informacyjnej dla Kandydata na Podopiecznego, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania, jak również prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.