• orzeczenie o niepełnosprawności,
• podanie w którym określony jest cel, miejsce, termin i koszt pomocy,
• zaświadczenie o zarobkach Państwa (jeżeli jest się osobą niepracującą to zaświadczenie o zarejestrowaniu jako bezrobotny lub zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej),
• opinia o sytuacji materialno-bytowej rodziny z MOPS-u,
• dokumentacja historii choroby tzn. zaświadczenie lekarskie lub karta informacyjna przebiegu leczenia,
• zaświadczenie lekarskie o konieczności przeprowadzenia leczenia,
• zaświadczenie lekarskie o konieczności leczenia określonymi w prośbie lekami, potwierdzające że ten lek jest niezbędny, jedyny i nie można go zastąpić innym tzn. tańszym,
• zaświadczenie z NFZ, że tego typu sprzęt nie podlega dofinansowaniu z jego funduszy,
• informacji o tym ile środków pieniężnych już udało się pozyskać na określony przez Państwa cel (np. leczenie, rehabilitację, zakup sprzętu medycznego, leków itp.),
• w przypadku zwrócenia się z prośbą o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego: aktualne skierowanie określające jego termin,
• aktualne zdjęcie,
• numer telefonu kontaktowego – stacjonarny ewentualnie komórkowy.

Do pobrania:

• oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych dziecka o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych ich oraz dziecka w tym jego wizerunku, w zakresie niezbędnym dla osiągnięcia celu, jakim jest pozyskanie środków dla sfinansowania procedury medycznej – do pobrania
• oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych dziecka, iż podopieczny nie jest podopiecznym innej organizacji i nie ma w innej organizacji otwartego subkonta, a wszelkie środki gromadzone będą wyłącznie na rachunku bankowym Fundacji „Pomóż i Ty” – do pobrania

Udostępnij